myレセプトノート [2010年11月28日(日)]
ネットで見つけた、ニチイ医療事務の試験対策ノートを元に、作ってみました



医科テキスト2・3に記載されている、
・レセプト記載要領
・カルテと記載例
・明細書の点検
(言わばレセプト例のページ全部)をコピーして、B5ノートに切りながら貼り付けた

持っていたスティック糊が2本無くなり、途中買いに行くなど、中断されながらも、最後にインデックスをつけ完成!!



(しかし、性格が出ていてページの中で多少曲がっている…)

糊を買うときに、100均で良いものを見つけた
バッグの中でしゃんとしないテキスト達を整理するスタンド☆



ホントは軽い紙ボックスが良かったが、いいのがなくて断念
仕方なく種類豊富なプラスチックの収納入れにしたらこれが正解★

勉強をする机の上でも邪魔にならないし、透明だから圧迫感もない

友達にも買おうかな‥

これでバッグ内で教材達がフニャすることもなさそうです
(ハンドブックや電卓とか全部は入らないけど‥)


って、それより勉強しろって感じですが、作ったmyレセプトノートは、テキストを見ながらまたマーカーを入れるとして、この後は基礎門に取り掛かろう

これを仕上げないことには、技能審査問題集も演習問題もする気が起きない

副教材にもお金掛けたんだもん
やってやる〜
o(`▽´)o

被保険者証の確認 [2010年11月03日(水)]
第四章 受付事務の基礎知識


第一節 被保険者証の確認


社保の場合
保険者印があるか(保険者印がなければ使用できない)


国保の場合
保険者印があるか
有効期限が切れてないか
※負担額はほとんど3割だが、異なる場合もあるので注意


退職者の場合
保険者印があるか
有効期限がきれてないか





第二節 カルテの上書き


一部負担金
国保の場合には被保険者証に記載されているので、カルテに記載
70歳以上の高齢者医療制度適用者の負担割合も忘れずに確認
社保のカルテで記載欄がない場合も、必ず負担割合がわかるようにしておく。


有効期限
有効期限は国保と社保の自衛官、退職者の場合、保険証に記載されている。


後期高齢者適用の方
社保のカルテには本人負担割合の記載欄がないが、
負担割合が分かるようにしておくことが必要
介護保険制度 [2010年11月03日(水)]
第五節 介護保険制度


第一項 介護保険制度のしくみ


保険者は、市町村(特別区含む)
被保険者は、
@65歳以上の者(第1号被保険者)
A40歳以上65歳未満の医療保険に加入している者(第2号被保険者)

から構成されている。


保険給付の対象者
40歳以上65歳未満の者は、要介護の状態の原因が、身体上または精神上の障害が加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病(特定疾病)に該当する場合に限られる。


利用者の自己負担
9割が保険給付、1割が自己負担分


利用手続き
「介護認定審議会」において要介護度の審査・判定を行う。
公費負担医療制度 [2010年11月03日(水)]
第四節 公費負担医療制度


第一項 公費負担医療制度の仕組み


法律の中で医療費を公費によって
負担していくことが定められている制度を
公費負担医療制度と呼ぶ


公費負担医療の負担形態
1、全額が公費負担になるもの
2、公費負担の対象となる医療費の5〜10%を患者の自己負担とし、
残りの95〜90%について医療保険給付を優先し、残りが公費負担されるもの
3、医療保険給付が優先し、医療保険給付のうち自己負担分が公費負担されるもの
生活保護法、児童福祉法における療育給付などがある。


請求先
公費負担医療制度の実施機関への請求


生活保護法(医療扶助)では各地域の福祉事務所、
感染症法第37条(結核医療)では各地域の保険所
を指す。


受給者番号
公費負担医療の受給者番号欄については、
毎月異なる受給者番号を転記することもある。


明細書提出先
公費と社保、公費と公費の併用明細書と公費単独の明細書は支払基金へ、
公費と国保の併用明細書は国保連合会へそれぞれ提出する。





第二項 生活保護法


福祉事務所所長に対して保護の申請を行う。
医療機関では「医療券」によって資格を確認する。



医療保険との関連
(1)国民健康保険
生活保護を受給すると、国民健康保険の被保険者の資格が失われる。
(2)社会保険
自己負担分についてのみ生活保護が適用される。
(3)後期高齢者
生活保護を受給すると、後期高齢者の適用資格が失われる。
後期高齢者医療制度 [2010年11月03日(水)]
第三節 後期高齢者医療制度
(高齢者の医療の確保に関する法律)


第一項 保険給付

被保険者
75歳以上(65歳以上の一定の障害がある認定者)で生活保護を除く高齢者
年齢により一人ひとりがかにゅうするので、被扶養者(家族)とする扱いはない。

適用開始日は75歳誕生日当日から


保険者番号は、
法別番号(39)、
都道府県番号(2桁)、
市区町村番号(3桁)、
検証番号(1桁)
計8桁


高額療養費
後期高齢者は月の自己負担限度額があり、
その額を超えた分を高額療養費として償還申請をする。





第二項 保険事業


特定保健・保険指導
被保険者・被扶養者(40〜74歳(妊婦等除く))を対象に、
特定健康診査・保険指導を行うことを義務付け


保険者番号(国保) [2010年11月03日(水)]
保険者番号の構成つづき

国民健康保険は地域保険と呼ばれ、
社会保険のような各管掌別の法別番号はない。
6桁の数字の組み合わせとなっている

退職者医療の保険者番号
国民健康保険に分類はされているが、
社会保険との関連が深く、特別な法別番号が定められている

保険者番号の構成は、
法別番号(2桁)+国民健康保険の構成番号(6桁)
となっている。

国保の法別番号は「67」



社保の法別番号は、
特定健康保険組合「63」
国家公務員等特定共済組合「72」
地方公務員等特定共済組合「73」
警察特定共済組合「74」
公立学校特定共済組合/日本私立学校振興・共済事業団「75」


第二項 受給者証の見方
一部負担金の割合の確認が必要
保険者番号(健保) [2010年11月03日(水)]
「第一項 保険者番号の構成


全国健康保険協会の保険者番号
保険者番号は8桁、
法別番号は「01」、
保険者別番号は「001」


船員保険の保険者番号
保険者番号は8桁、
法別番号は「02」、
保険者別番号は「001」


日雇特例の保険者番号
保険者番号は8桁、
法別番号は「03」、
保険者別番号は「001」


特別日雇の保険者番号
一般の日雇特例と同じ取扱い
法別番号は「04」


健保組合
保険者番号は8桁、
法別番号は「06」


自衛官等保険の保険者番号
保険者番号は8桁、
法別番号は「07」、
記号の頭に必ず「自」が付く。

注)自衛官等保険の被扶養者の場合は、
国家公務員(防衛省)共済組合となる。


共済組合の保険者番号
保険者番号は8桁、
法別番号は、
・国家公務員共済組合「31」
・地方公務員共済組合「32」
・警察共済組合「33」
・公立学校共済組合/日本私立学校振興・共済事業団「34」


国民健康保険(退職者医療を除く)には方別番号はない
医療保険制度 [2010年11月03日(水)]
医科テキスト1 第三章 医療保険制度U

第一節 医療保険制度


「第一項 医療保険の種類


全国健康保険協会管掌健保は、
従業員が5人以上の中小企業に就業している人を被保険者として組織されている。
法人事業所の場合は、従業員数にかかわらず、全国健康保険協会管掌健保に加入する。

日雇特例被保険者は、
健康保険法が適用される一般事業所または失業対策事業、公共事業を行う事業所において、日々雇用される人や2ヶ月以内の期間を定めて雇用される人、または臨時的事業などに定められた期間雇用される人などが対象となる。
保険者は全国健康保険協会。

日雇特例保険者および被扶養者は、同一の傷病について、その初診の日から1年間(結核性疾患の場合は5年間)給付される。

船員保険は、
5トン未満の船舶、湖、川または港のみを航行する船舶、30トン未満の漁船は含まれない。

自衛官の保険者は各駐屯地の部隊。
自衛官等の被扶養者の場合は、防衛省共済組合の組合員証によって診療を受ける。

国民健康保険は、2通りある。
@市区町村国保または一般国保と呼ばれるもの
A組合国保と呼ばれるもの
診療報酬請求 [2010年10月31日(日)]
第二項 診療報酬請求


【支払基金と国保連合会】

社会保険(社保)では、「支払基金」(社会保険診療報酬支払基金)といい、支払基金は東京に本部があり、各都道府県に支部がある。その支部で診療報酬明細書の審査や支払いの業務が行われている。

国民健康保険(国保)では、「国保連合会」(国民健康保険団体連合会)といい、各都道府県に設置され、同じような機能を果たしている。


医療保険のしくみとポイント
@保険料の納付(掛金)
A被保険者証交付
B受診
C診療
D診療費の請求(診療報酬明細書)
E審査済請求明細書・金額の請求
F請求金額の支払
G支払の代行
診療報酬 [2010年10月31日(日)]
医科テキスト@ 第三節 診療報酬


「第一項 点数単価方式


現在、わが国では、個別支払方式や個別出来高払方式という診療料、投薬量、注射料など、各個別診療ごとに評価した額(評価額)の合計を診療報酬として支払う方式が主となっている。


1点単価は10円である。

点数表は、厚生労働大臣が定める。
点数表は、「医科点数表」、「歯科点数表」、「調剤点数表」がある。

中央社会保険医療協議会(中医協)・・・厚生労働大臣の諮問機関


【薬価基準】
保険薬は、薬事・食品衛生審議会を経て、厚生労働大臣が定める。
この薬価基準は、医科、歯科、調剤共通である。
給付率 [2010年10月31日(日)]
第二項 保険料と保険給付のつづき


【給付率】国民保険の給付率とは、医療に要した費用のうち、保険者が負担する割合をいう。
給付率は年齢により異なる。


【義務教育就学前】
小学校入学前は、医療保険の種類にかかわらず、外来・入院とも、給付率は8割、患者負担は2割である。
医療の最終日は、小学校入学の年の3月31日までである。


【前期高齢者】
65歳以上、75歳未満の方が対象。

<65歳以上、75歳未満>
給付率は7割、患者負担率は3割

<70歳以上、75歳未満>
医療保険の種類にかかわらず、外来・入院とも、患者負担分は原則2割負担。
現役並み所得者は3割負担。

医療開始の70歳以上とは、70歳の誕生日の属する月の翌月から。
ただし、誕生日が月の初日(1日)であるときは、その月から開始。
医療最終日は、75歳の誕生日前日


【任意継続被保険者】
在職中継続して2ヶ月以上の被保険者の資格があった者の場合に限り、保険者に申請すれば引き続き2年間は、健康保険の被保険者資格が得られる。
ただし、保険料は被保険者が全額負担


【二重指定制】
健康保険法に規定する「保険医療機関」と「保険医」が、医療保険全般の保険診療を行うこと。また、医療機関という組織に対しても診療を担当する医師に対しても、責任を明らかにさせるために、指定と登録が行われていることを指す。


【療養担当規則】
保険診療を行う医療機関および医師が守らなければならない方針
医療保険制度T [2010年10月31日(日)]
第二節 保険診療のしくみ

「第一項 医療保険の分類

医療保険は、社会保険(社保)と国民健康保険(国保)の2つに大別される。

社保は会社、官庁、学校などで働く人々が被保険者で、被用者保険、職域保険ともいわれる。
国保は農業や商業を営んでいる人、自由業の人など一般地域住民が被保険者で地域保険とも呼ばれる。



「第二項 保険料と保険給付

健康保険の保険料は、毎月、事業主と被保険者が1/2ずつを負担すると定められている。
社保の保険料は本人の徴収によって決められるもので、家族一人ひとりについての保険料は納めない。したがって、社保の場合は被保険者は本人のみで、家族は被保険者に扶養される者、つまり被扶養者ということになる。

国保の保険料は、国保の家族(世帯員)は、一人ひとりについて保険料を納入することになるため、世帯主と同様、全員が被保険者である。

保険給付には、
「療養の給付」、
「入院時食事療養費」、
「入院時生活療養費」、
「保険外併用療養費」、
「訪問看護療養費」、
「療養費」、
「移送費」、
「高額療養費」、
「家族療養費」、
がある。

療養の給付は、現物給付と呼ばれている。
療養費の支給とは、「療養に必要な費用(現金)を支給すること」を言う。
またの名は、現金給付である。

現金給付が行われるものには、
「療養費払い」、
「傷病金手当金」、
「埋葬料」、
「出産育児一時金」、
「出産手当金」、
「移送費」、
がある。
医療保険とは [2010年10月31日(日)]
第二章 医療保険制度T

第一節 医療保険とは

医療保険は強制加入の保険である。



「第一項 医療保険の歴史」

【国民皆保険制度】
「全ての国民は健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する」という憲法の理念をもとに、昭和36年(1961年)4月国民皆保険制度が実施され、生活保護法の適用者を除いて、すべての国民がいずれかの医療保険制度の適用を受けることになりました。



「第二項 保険者と被保険者

保険者・・・保険料を徴収―被保険者証を交付―保険給付を行う
被保険者・・・保険料を納入―被保険者証を受け取る―保険給付を受ける
医療機関と医事業務 [2010年10月31日(日)]
ニチイ、医科テキスト@

勉強するも、波があり、復習も兼ね、
勉強したことをこれからアップします

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第一章 医療機関と医事業務

「第一節 医療機関の分類

病院とは、患者20人以上の入院施設を持つもの

診療所とは、患者の入院施設を持たないもの、
または患者19人以下の入院施設を持つもの